Χρόνια Λεμφοκυτταρική Λευχαιμία

Η χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία ή ΧΛΛ για συντομία είναι η πιο συχνή λευχαιμία των ενηλίκων. Είναι νόσος των ηλικιωμένων με το 80% των ασθενών να είναι άνω των 60 ετών, ενώ δεν υπάρχει σε παιδιά. Ο όρος «χρόνια» τη διαχωρίζει από τις οξείες λευχαιμίες αφού είναι ένα νόσημα που εξελίσσεται αργά και συχνά δε χρειάζεται καν θεραπεία.

Η ΧΛΛ οφείλεται σε υπερπαραγωγή λεμφοκυττάρων από το μυελό των οστών, τα οποία είναι συνήθως Β λεμφοκύτταρα, είναι δηλαδή ένας καρκίνος των λεμφοκυττάρων. Αυτά τα λεμφοκύτταρα είναι ανώμαλα και δεν επιτελούν τις φυσιολογικές τους λειτουργίες, όπως είναι η καταπολέμηση των λοιμώξεων.

Είναι συχνότερη σε:

  • Άνδρες
  • Ηλικιωμένους
  • Άτομα με θετικό οικογενειακό ιστορικό δηλαδή που είχαν έναν συγγενή πρώτου βαθμού με ΧΛΛ

Συμπτώματα

Πολλές φορές ανακαλύπτεται τυχαία σε μια γενική αίματος με το 70% να βρίσκονται σε πολύ πρώιμο στάδιο. Στη γενική αίματος βλέπουμε αυξημένο απόλυτο αριθμό λεμφοκυττάρων, φαινόμενο το οποίο συχνά καλείται “αναστροφή τύπου“. Αν υπάρχουν συμπτώματα, τότε αυτά μπορεί να περιλαμβάνουν:

  • Κόπωση
  • Διόγκωση λεμφαδένων
  • Απώλεια βάρους
  • Λοιμώξεις
  • Αυτοάνοσα φαινόμενα όπως άνοση θρομβοπενία ή αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία

Διάγνωση

Η διάγνωση γίνεται με το περιφερικό επίχρισμα, με μια ειδική εξέταση αίματος που λέγεται ανοσοφαινότυπος ή κυτταρομετρία ροής και μερικές φορές με μυελόγραμμα. Ενδεχομένως θα ελεγχθείτε για λεμφαδένες και ηπατοσπληνομεγαλία με υπερήχους ή αξονική τομογραφία. Επιπλέον, ο αιματολόγος συλλέγει πληροφορίες για την επιθετικότητα της νόσου με ειδικές μοριακές εξετάσεις. Υπάρχουν μορφές που δε θα χρειαστούν ποτέ θεραπεία και άλλες που εξελίσσονται πιο γρήγορα, ενώ σε λιγότερο από 10% μπορεί αργότερα η νόσος να μετατραπεί σε επιθετικό λέμφωμα, το λεγόμενο σύνδρομο Richter.

Η παραλλαγή της νόσου στην οποία δεν υπάρχουν αυξημένα Β λεμφοκύτταρα, αλλά μόνο διογκωμένοι λεμφαδένες/σπλήνας, με τα ίδια ακριβώς όμως βιολογικά χαρακτηριστικά όπως η ΧΛΛ, λέγεται Β λέμφωμα από μικρά λεμφοκύτταρα (SLL). Οι 2 αυτές οντότητες είναι παραλλαγές του ίδιου νοσήματος και επιδέχονται την ίδια αντιμετώπιση.

Πρόγνωση

Η πρόγνωση, δηλαδή η εξέλιξη της νόσου, εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, όπως τα χαρακτηριστικα του ασθενή (ηλικία, συννοσηρότητες) και τα βιολογικά χαρακτηριστκά της νόσου. Ιδιαίτερη σημασία έχουν 2 εργαστηριακές εξετάσεις: οι μεταλλάξεις των βαρειών αλυσίδων των ανοσοσφαιρινών (IGHV mutation status) και οι μεταλλάξεις/και ή απαλοιφή (deletion 17p) του ογκοκατασταλτικού γονιδίου TP53.  Οι εξετάσεις αυτές πρέπει να γίνονται στη διάγνωση της νόσου, ενώ ειδικά η δεύτερη, αν αρχικά είναι αρνητική, πρέπει να επαναλαμβάνεται πριν από κάθε “γραμμή” θεραπείας.

Τα στάδια της νόσου καθορίζονται από την έκταση της λεμφαδενοπάθειας και από την ύπαρξη ή όχι αναιμίας κα/ή θρομβοπενίας (χαμηλών αιμοπεταλίων). Υπάρχουν 2 διεθνή συστήματα σταδιοποίησης, το BINET και το RAI. Επιπλέον,  διαθέτουμε διάφορα προγνωστικά συστήματα, εκ των οποίων το πιο ευρέως διαδεδομένο είναι το CLL-IPI, το οποίο αξιολογεί 5 παραμέτρους: τις ανωμαλίες του TP53, το IGHV, τη β2-μικροσφαιρίνη, το στάδιο της νόσου και την ηλικία του ασθενούς (άνω ή κάτω των 65 ετών). Με βάση το σύστημα αυτό διακρίνονταν 5 ομάδες ασθενών, χαμηλού έως και πολύ υψηλού κινδύνου, με πενταετή επιβίωση από 23 έως 93%. Είναι πολύ πιθανόν με την ευρεία εφαρμογή των νέων, στοχευμένων θεραπειών, η ολική επιβίωση της νόσου να αυξηθεί κατά πολύ σε σχέση με τα μέχρι τώρα δεδομένα. Ήδη θεωρείται πως το CLL-IPI προβλέπει μόνο το χρονικό διάστημα από τη διάγνωση έως την ανάγκη έναρξης θεραπείας.

Θεραπεία

Σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες στο πρώιμο στάδιο της  η νόσος (στάδιο Α) δε χρειάζεται θεραπεία, αλλά μόνο παρακολούθηση (watch and wait).

Για τη ΧΛΛ γίνονται εκτεταμένες μελέτες τα τελευταία χρόνια οι οποίες μας έχουν δώσει επαναστατικές «βιολογικές» θεραπείες, δηλαδή φάρμακα που δεν είναι χημειοθεραπεία αλλά επεμβαίνουν στοχευμένα στο λεμφοκύτταρο που πάσχει. Έτσι, η επιβίωση των ασθενών έχει αυξηθεί πολύ και ακόμα και οι μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς έχουν τη δυνατότητα να πάρουν πολύ αποτελεσματική θεραπεία.

Η επιθετική ανοσο-χημειοθεραπεία (FCR ή BR) επίσης έχει πολύ καλά αποτελέσματα στη νόσο, αλλά πλέον εφαρμόζεται ολοένα και πιο σπάνια και κυρίως σε ασθενείς νέους, χωρίς επιβαρυντικούς προγνωστικούς δείκτες (και μόνο σε ασθενείς με μεταλλαγμένες βαριές αλυσίδες, ιδίως σε χώρες χωρίς πρόσβαση στα νεότερα φάρμακα). Μια πιο ήπια μορφή ανοσοχημειοθεραπείας με το συνδυασμό obinotuzumab/chlorambucil χρησιμοποιείται ακόμα σε ηλικιωμένους ασθενείς που δε μπορούν να λάβουν θεραπεία με νεότερους παράγοντες.

Συζητήστε με το γιατρό σας για τη διάρκεια της κάθε θεραπείας (πεπερασμένη ή επ’αόριστον) καθώς και για τεχνικά θέματα όπως πιθανές παρενέργειες και τη δυνατότητά σας για συχνές μετακινήσεις για χορήγηση ενδοφλεβίων φαρμάκων.

Οι κύριες σύγχρονες κατηγορίες φαρμάκων για τη στοχευμένη θεραπεία της ΧΛΛ είναι :

α) τα μονοκλωνικά αντισώματα: αντι-CD20 όπως το rituximab και το obinutuzumab

β) οι αναστολείς BTK, όπως το ibrutinib, το acalabrutinib και το zanubrutinib

γ) οι αναστολείς BCL2 όπως το venetoclax και

δ) οι αναστολείς PI3Kδ όπως το idelalisib (σπάνια ενδείκνυνται).

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η ΧΛΛ δεν μπορεί να θεραπευτεί με τις τρέχουσες θεραπείες. Ωστόσο, οι σύγχρονες θεραπευτικές μέθοδοι μπορούν να καθυστερήσουν την εξέλιξη της νόσου για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, βελτιώνοντας παράλληλα την ποιότητα ζωής.

Είναι πιθανό μερικοί ασθενείς με πολύ ευνοϊκό προφίλ κινδύνου να μπορούν να θεραπευτούν με τη χρήση πιο εντατικής θεραπείας ή τουλάχιστον να καταστέλλεται η ασθένεια για τόσο μεγάλο χρονικό διάστημα ώστε οι ασθενείς να μην εμφανίζουν πλέον καθόλου συμπτώματα (λειτουργική ίαση).

Για όλους τους άλλους ασθενείς, η μόνη πιθανότητα μόνιμης ίασης είναι η πραγματοποίηση αλλογενούς μεταμόσχευσης αιμοποιητικών κυττάρων, αν και αυτή είναι μια μη-θεμιτή συνήθως επιλογή, λόγω του υψηλού κινδύνου επιπλοκών.