Το πολλαπλούν μυέλωμα είναι μια κακοήθεια του αίματος με συχνότητα 10% μεταξύ όλων των αιματολογικών νεοπλασιών. Ανήκει σε μια κατηγορία νοσημάτων που λέγονται πλασματοκυτταρικές δυσκρασίες, διότι οφείλονται στην παθολογική ανάπτυξη ενός είδους κυττάρου του μυελού των οστών που λέγεται πλασματοκύτταρο. Η μέση ηλικία στη διάγνωση είναι τα 72 έτη. Σχεδόν σε όλους τους ασθενείς προηγείται μια φάση χωρίς συμπτώματα που λέγεται «μονοκλωνική γαμμαπάθεια αδιευκρίνιστης σημασίας» ή MGUS.

Αυτή η πρόδρομος φάση του MGUS συχνά βρίσκεται τυχαία μετά από εργαστηριακό έλεγχο. Για κάθε τέτοια περίπτωση υπάρχει 1% πιθανότητα κάθε χρόνο εξέλιξης σε μυέλωμα. Η συχνότητά της είναι 3,2 έως 3,5% σε άτομα άνω των 50 ετών. “Μονοκλωνική γαμμαπάθεια” έχουμε όταν σε μια ειδική εξέταση αίματος ή ούρων που λέγεται ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών βρίσκουμε μια ανώμαλη, κλωνική πρωτεΐνη που λέγεται παραπρωτεΐνη. Οι παραπρωτεΐνες ανήκουν στις ανοσοσφαιρίνες, δηλαδή στα αντισώματα του οργανισμού, αλλά στο πολλαπλούν μυέλωμα υπάρχει πολύ μεγάλη, κλωνική παραγωγή που μπορεί να βλάψει διάφορα όργανα. Υπάρχουν 3 κύριες τάξεις ανοσοσφαιρινών και αυτές είναι οι IgG, IgA, IgM. Παραπρωτειναιμία μπορεί να συνοδεύει και μη αιματολογικά νοσήματα, όπως νοσήματα του κολλαγόνου και νευροπάθειες. Συχνότερα είναι το IgG-MGUS (70%), ακολουθούμενο από το IgM (10-20%), IgA (10-17%) και σπανιότερα το δικλωνικό ή το MGUS ελαφρών αλύσεων. Το MGUS μεταπίπτει σε πολλαπλούν μυέλωμα όταν συμβεί βλάβη οργάνου ή όταν αυξηθεί το “φορτίο” του πράγμα που φαίνεται από συγκεκριμένους βιοδείκτες.

Ανάμεσα στο MGUS και στην εκδηλωμένη, με συμπτώματα νόσο βρίσκουμε το ασυμπτωματικό μυέλωμα (“smoldering myeloma”). Πρόκειται για περιπτώσεις στις οποίες είτε ο μυελός έχει ≥10% πλασματοκύτταρα ή η παραπρωτεΐνη ποσοτικά είναι μεγαλύτερη από 3g/dl με την προϋπόθεση ότι ΔΕΝ υπάρχουν καθόλου βλάβες οργάνων-στόχων.  Η συχνότητα με την οποία η νόσος μπορεί να εξελιχθεί σε συμπτωματικό πολλαπλούν μυέλωμα είναι μεγαλύτερη σε σχέση με το MGUS, με ετήσια (αθροιστική) πιθανότητα 10% τα πρώτα 5 έτη, 3% τα επόμενα 5 και 1% ετησίως μετά τα 10 έτη.  Ο κίνδυνος είναι μικρότερος σε ασθενείς με λιγότερα από 10% πλασματοκύτταρα, με non-IgA τύπο, με φυσιολογικές τις άλλες ανοσοσφαιρίνες και χωρίς παραπρωτείνη στα ούρα.

Το πολλαπλούν μυέλωμα παρουσιάζεται πολύ συχνά ως οσφυαλγία ή με ένα αυτόματο κάταγμα και μάλιστα μπορεί να καθυστερήσει η διάγνωσή αν θεωρηθεί απλώς ένα συνηθισμένο ορθοπαιδικό πρόβλημα. Ωστόσο, αν γίνουν εξετάσεις αίματος μπορεί ταυτόχρονα να βρεθεί αναιμία, υψηλή ταχύτητα καθίζησης (ΤΚΕ), συχνά πάνω από 100mm και επηρεασμένη νεφρική λειτουργία. Σε τέτοιες περιπτώσεις πρέπει να υπάρχει υψηλή υποψία και να γίνεται έλεγχος με ηλεκτροφόρηση και ανοσοκαθήλωση ορού και ούρων, όπως προαναφέρθηκε. Συχνότερα στο πολλαπλούν μυέλωμα βρίσκουμε αυξημένη την ανοσοσφαιρίνη IgG. Απαραίτητο για τη διάγνωση είναι το μυελόγραμμα και/η οστεομυελική βιοψία στα οποία βρίσκουμε αυξημένο αριθμό πλασματοκυττάρων.

Εφόσον έχουμε τη διάγνωση γίνεται η σταδιοποίηση της νόσου με ακτινολογικό έλεγχο καθώς και ειδικές μοριακές εξετάσεις για να ταξινομήσουμε τη νόσο ως υψηλού ή σταθερού κινδύνου. Ακόμη, θα ελεγχθείτε για όλες τις πιθανές εντοπίσεις της νόσου και τα αποτελέσματα αυτών. Οι κύριες διαταραχές που μπορεί να υπάρχουν είναι:

• Αναιμία
• Οστικές λύσεις ή κατάγματα ή οστεοπόρωση
• Νεφρική ανεπάρκεια
• Υψηλό ασβέστιο αίματος

Η πρόγνωση της νόσου υπολογίζεται με βάση ένα διεθνές σύστημα σταδιοποίησης που λέγεται ISS ή με το νεότερο R-ISS.

Για τον υπολογισμό του σταδίου κατά ISS χρησιμοποιούνται 2 παράμετροι: η β2-μικροσφαιρίνη και η λευκωματίνη του ορού. Προκύπτουν 3 στάδια: Ι,ΙΙ,ΙΙΙ.  Στο revised ISS (R-ISS) προστίθενται και τα αποτελέσματα του κυτταρογενετικού ελέγχου μετά από εξέταση δείγματος μυελού με iFISH [del(17p), t(4;14), t(14;16)] και της LDH ορού, οπότε και πάλι προκύπτουν 3 στάδια κινδύνου, τα οποία αντανακλούν σε συνολικό χρόνο επιβίωσης.

Θεραπεία

Εάν η νόσος είναι ασυμπτωματική (ασυμπτωματικό μυέλωμα) και δεν πληρούνται κριτήρια θεραπείας τότε θα σας συστηθεί περιοδικός έλεγχος ανά 3-6 μήνες. Εφόσον εμφανιστούν επιπλοκές, όπως αναιμία, θα χρειαστεί έναρξη θεραπείας.

Τα τελευταία χρόνια, η θεραπεία του πολλαπλού μυελώματος παρουσιάζει αλματώδη εξέλιξη με την ανακάλυψη νέων παραγόντων που αυξάνουν κατά πολύ την επιβίωση.

Στη θεραπευτική φαρέτρα παραμένει η αυτόλογη μεταμόσχευση μυελού των οστών, η οποία όταν γίνεται νωρίς, σε ασθενείς που έχουν ήδη ανταποκριθεί καλά στην πρώτη θεραπεία, μπορεί να οδηγήσει σε μακροχρόνιες υφέσεις. Με εξαίρεση τη μεταμόσχευση, τα περισσότερα σύγχρονα φάρμακα  για το πολλαπλούν μυέλωμα δεν είναι χημειοθεραπευτικά αλλά δρουν μπλοκάροντας στοχευμένα μονοπάτια στη βιολογία της νόσου. Πολλά από αυτά λαμβάνονται από το στόμα και δε χρειάζονται μετάβαση σε μονάδες χημειοθεραπείας. Το πρώτο ερώτημα που απαντάει ο ιατρός πριν την έναρξη της θεραπείας είναι το αν είστε επιλέξιμοι για μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων ή όχι. Αυτό εξαρτάται κυρίως από την ηλικία και την κατάσταση ικανότητας του οργανισμού. Έως την ηλικία των 65-70 μπορεί να γίνει αυτόλογη μεταμόσχευση, εφόσον δεν υπάρχουν άλλα σοβαρά προβλήματα υγείας. Φυσικά, πρέπει να προηγηθεί φάση θεραπείας με φάρμακα, ώστε η νόσος να τεθεί σε κάποια λιγότερο ή περισσότερο βαθιά ύφεση.

Συμπληρωματικά, μπορεί να χρειαστεί και τοπική ακτινοθεραπεία όταν υπάρχει κίνδυνος κατάγματος ή έντονος πόνος ή μάζα που πιέζει το νωτιαίο μυελό. Άλλα μέσα που χρησιμοποιούνται είναι η σταθεροποίηση των οστεολύσεων στη σπονδυλική στήλη με σπονδυλοπλαστική ή κυφοπλαστική και η εφαρμογή αντι-οστεοπορωτικής αγωγής. Σε κατάγματα άκρων μπορεί να χρειαστεί χειρουργική αποκατάσταση μαζί με τοπική ακτινοθεραπεία.

Η εντοπισμένη μορφή της νόσου, με ύπαρξη δηλαδή μόνο ενός όγκου που ονομάζεται πλασμοκύττωμα, αντιμετωπίζεται μόνο με τοπική ακτινοβολία. Εντοπίζονται είτε στον αξονικό σκελετό (μονήρες οστικό πλασμοκύττωμα) είτε εκτός οστών για παράδειγμα στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου (εξωμυελικό πλασμοκύττωμα).Τα μονήρη πλασμοκυττώματα, δηλαδή χωρίς ενδείξεις ύπαρξης μυελώματος στο μυελού ή αλλού, είναι σπάνια (3-5% των πλασματοκυτταρικών δυσκρασιών) και εμφανίζονται σε νεότερα άτομα, με μέση ηλικία τα 55 έτη. Μετά την επιτυχή αντιμετώπισή τους με ακτινοβολία ή χειρουργική εξαίρεση, περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς θα υποτροπιάσουν στα επόμενα 10 χρόνια.  Πλαμοκυττώματα μπορεί να εμφανιστούν και σε ασθενή με διαγνωσμένο μυέλωμα είτε από την αρχή ή στην πορεία της νόσου.

Για τα πρόδρομα στάδια  MGUS και ασυμπτωματικό μυέλωμα, προς το παρόν δεν προβλέπεται θεραπεία, αλλά μόνο παρακολούθηση ανά 3 μήνες/1 έτος. Εξαίρεση αποτελούν ασθενείς που εντάσσονται με τη θέλησή τους σε κλινικές μελέτες.

Ο γιατρός επίσης θα σας συστήσει εμβολιασμό για πνευμονιόκοκκο και γρίππη, ενώ στη διάρκεια της θεραπείας γίνεται πρόληψη για τον ιό του έρπητα ζωστήρα, πρόληψη θρομβώσεων και χορηγούνται διφωσφονικά για ενδυνάμωση των οστών και αποφυγή καταγμάτων. Σε σοβαρή αναιμία, θα σας χορηγηθεί υποδόρια ερυθροποιητίνη, η οποία αυξάνει τον αιματοκρίτη, ενώ αν μειωθούν πολύ τα λευκά αιμοσφαίρια χορηγούνται αυξητικοί παράγοντες αυτών.

Παρ’ όλα τα παραπάνω, το νόσημα αυτό σχεδόν πάντα υποτροπιάζει και δεν υπάρχει ακόμα οριστική θεραπεία, εάν και στις τελευταίες μελέτες φαίνεται να υπάρχει κάποιο ποσοστό ασθενών που θεωρούνται ιαθέντες. Ιδιαίτερη σημασία έχει επίσης η θεραπεία να επιτυγχάνει διαστήματα χωρίς νόσο, δηλαδή καταστάσεις ύφεσης κατά τη διάρκεια των οποίων δε λαμβάνετε θεραπεία ή λαμβάνετε μόνο θεραπεία “συντήρησης” και δεν έχετε ουσιαστικά προβλήματα από το νόσημα.

Μετά την υποτροπή, χορηγούνται σχήματα με φάρμακα που δεν χρησιμοποιήθηκαν αρχικά ή αν η υποτροπή εμφανίστηκε μετά από πολύ χρόνο μπορεί να επαναχρησιμοποιηθεί κάποιο από τα αρχικά φάρμακα σε συνδυασμό με νέα. Οι κύριες κατηγορίες φαρμάκων είναι: 1) τα ανοσοτροποποιητικά (θαλιδομίδη, λεναλιδομίδη, πομαλιδομίδη), 2) οι αναστολείς του πρωτεασώματος (βορτεζομίδη, καρφιλζομίδη, ιξαζομίδη), 3) τα μονοκλωνικά αντισώματα (νταρατούμουμαμπ), 4) χημειοθεραπευτικά όπως η κυκλοφωσφαμίδη και η μελφαλάνη. Σχεδόν πάντα στο συνδυασμό φαρμάκων εντάσσεται και η κορτιζόνη.